아이디저장
회원가입   id/pw찾기

 
 Home > 청구심사정보방 > 청구심사 정보  
 
   
 

진료수가 산출구조

요양급여에 소요되는 시간·노력 등 업무량, 인력·시설·장비 등 자원의 양과 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 간에 상대적 점수로 나타낸 것임. (국민건강보험법시행령 제24조)
의료행위 간 가치를 상대적으로 비교하여 화폐단위가 아닌 '점수'로 표현한 것이며, 의료행위 건강보험수가는 매년 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 건강보험요양급여비용인 점수당 단가(환산지수)를 곱한 비용임.

건강보험수가 = 상대가치점수 * 점수당 단가 (환산지수)

국민건강보험법 제42조제4항에 의한 요양급여비용의 내역은 동법 시행령 제21조제2항에 의하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 “요양급여의 상대가치점수”의 아래 유형별 분류에 따른 점수당 단가로 한다.

유형별 분류 점수당 단가
2019/01/01
「의료법」제3조제2항제3호에 따른 의료기관 중 병원, 요양병원 및 종합병원 74.9원
「의료법」제3조제2항제1호에 따른 의료기관 중 의원 83.4원
「의료법」제3조제2항제1호 및 같은 항 제3호에 따른 의료기관 중 치과의원 및 치과병원 84.8원
「의료법」제3조제2항제1호 및 같은 항 제3호에 따른 의료기관 중 한의원 및 한방병원 84.8원
「의료법」제3조제2항제2호에 따른 조산원 130.1원
「약사법」제2조제3호에 따른 약국 및 같은 법 제 91조에 따른 한국희귀의약품센터
85.0원
「지역보건법」에 따른 보건소 보건의료원 및 보건지소와 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건진료소 81.5원

[보건복지부 고시 제2018-233호 2018/10/25] (2019/01/01 시행)





구분 본인일부부담률 및 부담액 끝수계산
요양급여비용총액

식대총액

일반환자
요양급여비용총액의 20% 식대총액
(기본식대+
가산식대)의
50%
10원미만 절사
15세이하(신생아제외)
요양급여비용총액의 5%
신생아(28일 이내) 면제
자연분만 면제
고위험 임신부 요양급여비용총액의 10%
제왕절개분만 요양급여비용총액의 5%
신체기능저하군(요양병원 해당) 요양급여비용총액의 40%
뇌사자 장기기증 면제 면제주2)

주1) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
◎ (일반환자 해당 항목)
- 특수장비(시행령 별표2 1호 나목 표 비고3) : S항 산정비용×외래 본인부담률
- 격리입원료(시행령 별표2 1호 가목 1) : 해당 비용의 10%
- 16일이상 입원료(시행령 별표2 5호) : 해당 비용의 25% 또는 30%
- 18세이하 치아홈메우기(시행령 별표2 3호 차목) : 해당 비용의 10%
- 상급종합병원 4인실 입원료(시행령 별표2 1호 가목 1) : 해당 비용의 30%
◎ (공통 적용 항목) - 선별급여 항목(시행령 별표2 4호) : 해당 비용의 30·50(60)·80·90%
- 2·3인실 입원료(시행령 별표2 1호 가목)(’19.7.1.~)
· (상급종합병원) 2인실 입원료: 해당 비용의 50%, 3인실 입원료: 해당 비용의 40%
· (종합병원·병원·한방병원·요양병원 내 정신병원 및 의료재활시설) 2인실 입원료: 해당 비용의 40%, 3인실 입원료: 해당 비용의 30%
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%
주2) 관련근거: 보건복지부 고시 제2017-118호(2017.6.30.)


1. (1세이상 6세미만) 일반환자 본인부담률의 70%(상급종합병원 진료시 진찰료: 전액부담)
(단, 보건기관 정액, 약국 및 한국희귀의약품센터의 직접조제는 제외)
2. (조산아·저체중아) 요양급여비용총액의 10%
(단, 1세미만 조산아·저체중아의 의원급 의료기관 진료: 요양급여비용총액의 5%)
3. (난임진료) 요양급여비용총액의 30%(상급종합병원 진료시 진찰료: 전액부담)
4. (건강검진 확진 의료비 지원) 요양급여비용총액의 0%(의원 및 병원만 해당)

▶ 상급종합병원

소재지 환자구분 본인일부부담률 및 부담액 끝수계산
모든지역 일반환자 (일반)진찰료비용의 100%+나머지 요양급여비용의 60%
(임신부)요양급여비용총액의 40%
(1세미만)요양급여비용총액의 20%
100원미만
절사
의약분업
예외환자
(일반)진찰료비용의 100%+약값 총액의 30%+나머지 요양급여비용의 60%
(임신부)약값 총액의 30%+나머지 요양급여비용의 40%
(1세미만)약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 20%

주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 특수재료 및 관련 행위료(시행령 별표2 1호 나목 표 하단 비고4): T항 산정비용의 20%(단, 6세미만: 14%)
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50(60)·80·90%
- 응급실 격리병상 격리관리료(시행령 별표2 1호 가목): 해당 비용의 10%
- 18세이하 아동의 치아홈메우기(시행령 별표2 3호 차목): 해당 비용의 10%
- 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료(시행령 별표2 3호 파목): 해당 비용의 40%(단, 6세미만: 28%)
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%

▶ 종합병원

소재지 환자구분 본인일부부담률 및 부담액 끝수계산
동지역 일반환자 (일반)요양급여비용총액의 50%
(임신부)요양급여비용총액의 30%
(1세미만)요양급여비용총액의 15%
100원미만
절사
의약분업
예외환자
(일반)약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 50%
(임신부)약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 30%
(1세미만)약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 15%
읍·면지역 일반환자 (일반)요양급여비용총액의 45%
(임신부)요양급여비용총액의 30%
(1세미만)요양급여비용총액의 15%
의약분업
예외환자
(일반)약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 45%
(임신부)약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 30%
(1세미만)약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 15%

주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 특수재료 및 관련 행위료(시행령 별표2 1호 나목 표 하단 비고4): T항 산정비용의 20%(단, 6세미만: 14%)
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
- 응급실 격리병상 격리관리료(시행령 별표2 1호 가목): 해당 비용의 10%
- 18세이하 아동의 치아홈메우기(시행령 별표2 3호 차목): 해당 비용의 10%
- 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료(시행령 별표2 3호 파목): 해당 비용의 30%(단, 6세미만: 21%)
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%

▶ 병원급 (병원, 치과병원, 한방병원 및 요양병원)

소재지 환자구분 본인일부부담률 및 부담액 끝수계산
동지역 일반환자 (일반)요양급여비용총액의 40%
(임신부)요양급여비용총액의 20%
(1세미만)요양급여비용총액의 10%
100원미만
절사
의약분업
예외환자
(일반)약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 40%
(임신부)약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 20%
(1세미만)약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 10%
읍·면지역 일반환자 (일반)요양급여비용총액의 35%
(임신부)요양급여비용총액의 20%
(1세미만)요양급여비용총액의 10%
의약분업
예외환자
(일반)약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 35%
(임신부)약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 20%
(1세미만)약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 10%

주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 특수재료 및 관련 행위료(시행령 별표2 1호 나목 표 하단 비고4): T항 산정비용의 20%(단, 6세미만: 14%)
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
- 18세이하 아동의 치아홈메우기(시행령 별표2 3호 차목): 해당 비용의 10%
- 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료(시행령 별표2 3호 파목): 해당 비용의 20%(단, 6세미만: 14%)
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%

▶ 의원급 (의원, 치과의원, 한의원 및 보건의료원)

- 65세 이상
ㆍ의원ㆍ치과의원(의약분업예외지역 제외) 및 보건의료원(한방과 제외)

요양급여비용총액 본인일부부담률 및 부담액 끝수계산
15,000원 이하 1,500원 100원미만
절사
15,000원 초과, 20,000원 이하 요양급여비용총액의 10%
20,000원 초과, 25,000원 이하 요양급여비용총액의 20%
25,000원 초과 요양급여비용총액의 30%

주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 특수재료 및 관련 행위료(시행령 별표2 1호 나목 표 하단 비고4): T항 산정비용의 20%
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
- 의과 의원, 고혈압(I10)·당뇨(E11) 상병으로 지속 진료하는 경우(시행령 별표2 1 나목 표 하단 비고5) : 해당 진찰료비용의 20% → 요양급여비용총액 25,000원 초과 환자 해당
- 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료(시행령 별표2 3호 파목): 해당 비용의 10%
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%

ㆍ의원ㆍ치과의원(의약분업예외지역만 해당), 보건의료원(한방과만 해당)및 한의원

요양급여비용총액 본인일부부담률 및 부담액
끝수계산
투약처방을
하는 경우
15,000원 이하 1,500원 100원미만
절사
15,000원 초과, 25,000원이하 요양급여비용총액의 10%
25.000원초과, 30,000원이하 요양급여비용총액의 20%
30,000원 초과 요양급여비용총액의 30%
투약처방을
하지 않는 경우
15,000원 이하 1,500원
15,000원 초과, 20,000원이하 요양급여비용총액의 10%
20.000원초과, 25,000원이하 요양급여비용총액의 20%
25,000원 초과 요양급여비용총액의 30%

주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 특수재료 및 관련 행위료(시행령 별표2 1호 나목 표 하단 비고4): T항 산정비용의 20%
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
- 의과 의원, 고혈압(I10)·당뇨(E11) 상병으로 지속 진료하는 경우(시행령 별표2 1 나목 표 하단 비고5) : 해당 진찰료비용의 20%
→ (투약처방을 하는 경우) 요양급여비용총액 30,000원 초과 환자 해당
(투약처방을 하지않는 경우) 요양급여비용총액 25,000원 초과 환자 해당
- 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료(시행령 별표2 3호 파목): 해당 비용의 10%
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%

- 65세 미만

환자구분 본인일부부담률 및 부담액 끝수계산
일반환자 (일반*)요양급여비용총액의 30%
(임신부)요양급여비용총액의 10%
(1세미만)요양급여비용총액의 5%
100원미만
절사
의약분업
예외환자
(일반*)약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 30%
(임신부)약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 10%
(1세미만)약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 5%

주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 특수재료 및 관련 행위료(시행령 별표2 1호 나목 표 하단 비고4): T항 산정비용의 20%(단, 6세미만: 14%)
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
- 의과 의원, 고혈압(I10)·당뇨(E11) 상병으로 지속 진료하는 경우(시행령 별표2 1 나목 표 하단 비고5) : 해당 진찰료비용의 20% → (일반*) 환자 해당
- 18세이하 아동의 치아홈메우기(시행령 별표2 3호 차목): 해당 비용의 10%
- 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료(시행령 별표2 3호 파목): 해당 비용의 10%(단, 6세미만: 7%)
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%



▶ 입원, 외래 주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 식대: 식대총액(기본식대+가산식대)의 50%
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
- 격리입원료(시행령 별표2 1호 가목 1)): 해당 비용의 10%(단, 본인일부부담률이 10%보다 높은 경우만 해당)
- 2·3인실 입원료(시행령 별표2 1호 가목)(’19.7.1.~)
· (상급종합병원) 2인실입원료: 해당 비용의 50%, 3인실입원료: 해당 비용의 40%
· (종합병원·병원·한방병원·요양병원 내 정신병원 및 의료재활시설) 2인실입원료: 해당 비용의 40%, 3인실입원료: 해당 비용의 30%
한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%


※ (차상위1종, 공상등구분:C) 차상위 희귀질환 및 중증난치질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자
▶ 입원, 외래

요양종별 본인일부부담률 및 부담액
전종별 0원
(주) 특정항목에 따른 본인부담금만 부담)
주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 식대: 기본식대의 20%
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
- 2·3인실 입원료(시행령 별표2 1호 가목)(’19.7.1.~)
· (상급종합병원) 2인실입원료: 해당 비용의 50%, 3인실입원료: 해당 비용의 40%
· (종합병원·병원·한방병원·요양병원 내 정신병원 및 의료재활시설) 2인실입원료: 해당 비용의 40%, 3인실입원료: 해당 비용의 30%
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 라목 9)): 해당 비용의 30% 또는 80%

※ (차상위2종, 공상등구분: E) 차상위 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자

※ (차상위2종 장애인, 공상등구분: F) 차상위 장애인 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자

▶ 입원
주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 식대: 해당 비용의 20%(단, 가산식대의 0%)
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
- 2·3인실 입원료(시행령 별표2 1호 가목)(’19.7.1.~)
· (상급종합병원) 2인실입원료: 해당 비용의 50%, 3인실입원료: 해당 비용의 40%
· (종합병원·병원·한방병원·요양병원 내 정신병원 및 의료재활시설) 2인실입원료: 해당 비용의 40%, 3인실입원료: 해당 비용의 30%
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 라목 10)): 해당 비용의 40% 또는 80%

▶ 외래
주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 라목 10)): 해당 비용의 40% 또는 80%

환자 연령 구분 본인일부부담률 및 부담액
65세 이상
일반환자 요양급여비용총액의 30%
(차상위1종, 공상등구분 C) 차상위
희귀질환 및 중증난치질환 또는
중증질환 본인부담경감 대상자
요양급여비용총액의 5%
(차상위2종, 공상등구분 E) 차상위
만성질환 · 18세미만 본인부담경감
대상자
요양급여비용총액의 15%
(장애인의료비 미지원)
(차상위2종 장애인, 공상등구분 F)
차상위 장애인 만성질환 · 18세미만
본인부담경감대상자

▶ 등록 치과임플란트 환자
환자 연령 구분 본인일부부담률 및 부담액
65세 이상
일반환자 요양급여비용총액의 30%
(차상위1종, 공상등구분 C) 차상위
희귀질환 및 중증난치질환 또는
중증질환 본인부담경감 대상자
요양급여비용총액의 10%
(차상위2종, 공상등구분 E) 차상위
만성질환 · 18세미만 본인부담경감
대상자
요양급여비용총액의 20%
(장애인의료비 미지원)
(차상위2종 장애인, 공상등구분 F)
차상위 장애인 만성질환 · 18세미만
본인부담경감대상자


▶ 요양급여의 100분의 100미만 범위에서 본인부담률을 달리하는 경우
「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호 및 「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」 제3조 별표1에 따름

요양종별 본인일부부담률 및 부담액 끝수계산
모든기관
요양급여비용총액의 50% 주) 10원미만 절사
요양급여비용총액의 80%
요양급여비용총액의 30%
요양급여비용총액의 90%
※ 주) 본인부담률이 50%인 항목의 경우, 「국민건강보험법 시행령」 별표2 제1호 나목에 의한 상급종합병원 본인부담률 60% 적용받는 환자가 상급종합병원에서 진료 받는 경우에는 상기 본인부담률 50%에도 불구하고 본인부담률 60%를 적용한다.